1. Czy myślisz, że problem alkoholowy może dotyczyć jednego z Twoich rodziców?
2. Czy miała miejsce sytuacja, że nie spałaś/-eś z powodu problemu alkoholowego Twoich rodziców?
3. Czy miała miejsce sytuacja, w której namawiałaś/-eś rodzica, aby zaprzestał pić?
4. Czy czułaś /- eś się samotna/-y, zdenerwowana/-y czy wystraszona /-y w efekcie tego, że Twój rodzic nie może przestać pić?
5. Czy miała miejsce kłótnia z rodzicem z powodu picia alkoholu?
6. Czy musiałaś/-eś grozić, że odejdziesz z domu w konsekwencji pijaństwa rodzica czy rodziców?
7. Czy zdarzyło się , że rodzic kiedykolwiek uderzył Ciebie, czy stosował inną formę agresji lub był agresywny względem otoczenia?
8. Czy zdarzyło się, że byłaś/-eś świadkiem bójki rodziców, gdy jedno z nich było pod wpływem alkoholu?
9. Czy zdarzało się, że musiałaś/-eś obronić kogoś z otoczenia przed agresją rodzica pod wpływem alkoholu?
10. Czy zdarzało się, że miałaś/-eś ochotę wyrzucić butelkę z alkoholem, należącą do rodzica?
11. Czy zdarza się, że wracasz myślami do trudności, związanych z piciem Twojego rodzica?
12. Czy zdarzało się, że marzyłaś/-eś o tym, by Twój rodzic zaprzestał picia alkoholu?
13. Czy zdarzało się, że czułaś/-eś się odpowiedzialna/-y za to, że Twój rodzic ma problem z alkoholem?
14. Czy zdarzało się, że bałaś /-eś się, że Twoi rodzice rozstaną się w konsekwencji problemu od alkoholu?
15. Czy zdarzało się, że unikałaś/-eś znajomych, przyjaciół, wspólnie spędzonego czasu z powodu wstydu i zakłopotania związanego z problemem alkoholowym jednego z Twoich rodziców?
16. Czy kiedykolwiek czułaś / -eś się wciągnięty w kłótnie między rodzicami ?
17. Czy kiedykolwiek miałaś/-eś wrażenie, że jeden z rodziców pije przez Ciebie?
18. Czy kiedykolwiek myślałeś /-aś, że rodzic z problemem alkoholowym wcale Cię nie kocha?
19. Czy odczuwałaś / -eś pretensje do rodzica o to, że pije ?
20. Czy martwiłaś / -eś się o zdrowie rodzica z powodu jego nadużywania alkoholu?
21. Czy zdarzyło się kiedykolwiek, że ktoś Cię obwiniał o pijaństwo rodzica?
22. Czy kiedykolwiek pomyślałaś/ -eś, że Twój rodzic jest alkoholikiem?
23. Czy kiedykolwiek marzyłaś / -eś, żeby Twój dom przypominał domy Twoich przyjaciół, znajomych, gdzie nie było problemu z nadużywaniem alkoholu?
24. Czy rodzic składał Ci obietnice, których nie spełnił z powodu swojego pijaństwa?
25. Czy marzyłaś / -eś o tym, aby mieć kogoś z kim będziesz mógł / -a porozmawiać, kto zrozumie Twoje problemy w domu?
26. Czy zdarzyło się kiedykolwiek, że uczestniczyłaś /-eś w bójce z rodzeństwem, z kimś z bliskiego otoczenia z powodu pijaństwa rodzica?
27. Czy zdarzyło Ci się nie wracać do domu z powodu pijanego rodzica?
28. Czy kiedykolwiek odczuwałaś /-eś objawy somatyczne (np. ściskanie w żołądku, ból głowy itp.) z powodu zmartwień związanych z pijaństwem rodzica?
29. Czy zdarzyło się kiedykolwiek, że musiałaś / -eś wykonywać obowiązki domowe za rodzica, który nadużywał alkoholu?
30. Czy czujesz, że Twoje obecne problemy, trudności mają związek z doświadczeniami dzieciństwa związanymi z pijaństwem rodzica?